Tawam Hospital

Guidelines for Second Opinion and Appointment Request:

By taking a few minutes to complete this form, you or a representative acting on your behalf can request a second opinion or an appointment with a Tawam Hospital Physician. To expedite your request, please provide as much information below as you can. Because we value your privacy, your personal information will not be used by us other than to schedule an appointment.	اذا كنت ترغب في اخذ استشارة طبية او حجز موعد مع احد من اطباء مستشفى توام الرجاء تعبئة هذا النموذج كي نستطيع مساعدتك في اسرع وقت ممكن فالرجاء تزويدنا بكافة المعلومات المدرجة لاحقا مع العلم بان كل المعلومات الشخصية التي ستقوم بتزويدنا بها ستكون تحت العناية السرية الخاصة


If you prefer, you may speak to Tawam Hospital Representatives any time between 08:00 a.m. and 04:00 p.m. (UAE Local Timing) from Sunday to Thursday, Call on:	اذا كنت تفضل التحدث مع اي من ممثلي مستشفى توام يمكنك الاتصال بالمكتب المسؤول بين الساعة 08:00 صباحا و الساعة 04:00 عصرا (بتوقيت الامارات المحلي) من يوم الاحد حتى يوم الخميس على احد الهواتف التالية


Tel: 03 707 5278 (Arabic Speaking Representative – Mrs. Rouaa W. Raouf). Tel: 03 707 5277 (English Speaking Representative – Ms. Rosa T. Vinas)	للتحدث باللغة العربية يرجى الاتصال على الرقم 037075278 (الموظفة : رؤى وليد رؤوف) للتحدث باللغة الانكليزية يرجى الاتصال على الرقم 037075277 ((الموظفة: روزا فايناس)


If you live outside the UAE and need help, call us at 009713 7677440.	اذا كنت تتصل من خارج دولة الامارات يرجى الاتصال على الرقم 0097137677440 .

If you have any medical reports or referral letters; please send them to our fax number 009713 707 5836.	اذا كان بحوزتك اي تقارير طبية تؤيد حالتك المرضية الرجاء ارسالها على فاكس رقم 0097137075836 .

Please supply us with the required information:

Patient Information:

Patient Name:

اسم المريض:

Date of Birth:

تاريخ الميلاد:

Gender:

الجنس:

Nationality:

الجنسية:

Patient File# in Tawam Hospital:

رقم الملف في مستشفى توام ان وجد:

Patient Mobile #:

رقم موبايل المريض:

Best time for contact:

الوقت المناسب للاتصال بالمريض:

Emergency Contact #:

رقم تلفون للاتصال في حالة الطوارئ:

Address:

العنوان:

Email:

البريد الالكتروني:

Insurance Company:

شركة التأمين الصحي:

Has the patient been referred to Tawam Hospital:

Yes

هل المريض محول من اي مستشفى او مركز صحي

if yes please send the referral letter on fax No: 009713 707 5836

يرجى ارسال رسالة التحويل ان وجدت الى فاكس رقم 009713 707 5836

Please Briefly describe the condition for which the patient is seeking medical care:		ما هي مشكلة المريض الطبية - بأختصار

Please add any other information you believe would be helpful:		يمكنك اضافة اي معلومات اخرى مفيدة

Note: we will make every effort to process your request as quickly as possibleو and you will be contacted by one of our representatives regarding your request.	ملاحظة: سوف نحاول مساعدتك بكل جهودنا لتحقيق طلبك باسرع وقت ممكن وسيقوم احد ممثلي مستشفى توام بالاتصال بك للمساعدة.

This form is not for hospital to hospital admissions referrals and emergencies.	يرجى العلم ان هذا الطلب ليس لحالات التحويل المستعجلة من مستشفى الى اخرى

Please check to be sure that all information in this form is correct before submitting.	الرجاء التأكد من صحة المعلومات المزودة قبل تأكيد الطلب و شكرا.


Once You Submit this form you will have a reference number that you use for following up. (the reference number is not the patient's file number)


Kindly send any lab. MRI, X-Ray, CT-Scan and Histology reports after writing the reference number on each page on Fax number: 03 707 5836